Эпителий плоский единичный впч

Содержание:

• Что показывает мазок на флору у женщин?
• Мазок на флору — норма и возможности.
• Плоский эпителий в мазке — норма и патология
• Лейкоциты в мазке — норма и патология
• Расшифровка мазка на флору (таблица)
• Инфекции (бак.вагиноз, кандидоз, гонорея, трихомониаз, вульвовагинит)
• Мнение эксперта

Мазок на флору направлен на выявление инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитальной области (цервикального канала, влагалища и уретры). Микроскопия мазка с поверхности слизистой позволяет определить количество эпителиальных клеток и клеток воспаления (лейкоцитов), вид и количество присутствующих микроорганизмов (бактерий, простейших или грибов).

Мазок на фору забирается в зеркалах с помощью ложечки, щетки или специальной бактериологической петли, после чего материал тонким слоем распределяется на предметном стекле и высушивается при комнатной температуре. Обязательным является маркировка места взятия мазка. Полученный препарат окрашивают и изучают под микроскопом.

Наиболее информативен мазок когда:

• материал забирается во время активной фазы заболевания.
• не проводилось никакого местного и общего лечения перед взятием материала, либо через 4 недели после окончания приема антибактериальных препаратов внутрь, либо через 10 дней после проведения местного лечения.
• забор материала осуществляется в середине менструального цикла (при отсутствии явных клинических проявлений болезни) или в активную фазу заболевания при отсутствии кровянистых выделений.
• в течение суток до проведения процедуры не было половых связей, использования любых вагинальных средств, в том числе спринцевания, вагинальных душей, тампонов.
• туалет наружных половых органов накануне исследования проводился без использования мыла и гелей.
• накануне забора материала не рекомендуется принимать ванную.
• за суки до проведения мазка нежелательно проведение трансвагинального УЗИ и кольпоскопии.
• также за 2 часа до проведения мазка не рекомендуется мочиться.

Не запрещается брать мазок на флору и в другие дни , однако нужно понимать, что диагностическая значимость будет низкой за счет большого количества ложноположительных результатов.

В любом случае, заключение о наличии какого-либо заболевания должно строиться на двух критериях — это клинические проявления и результаты мазка.

Мазок на флору — норма

Нормальная микрофлора влагалища очень разнообразна и содержит большое количество бактерий. У женщин репродуктивного возраста доминирующим микроорганизмом являются лактобациллы, однако кроме них находят уреаплазм (у 80%), гарднерелл (у 45%), кандид (у 30%) и микоплазм (у 15%) — это условно-патогенные микроорганизмы, которые при снижении иммунитета могут чрезмерно размножаться и приводить к возникновению воспаления и требуют назначения соответствующего лечения. В отсутствии клинических проявлений, таких как патологические выделения с неприятным запахом или зудом в области промежности, выявление данных микроорганизмов не должно трактоваться как патология.

Хламидии и вирусы также могут находить у женщин, которые не предъявляют никаких жалоб, однако эти агенты не являются частью нормальной микрофлоры и их наличие говорит о скрытой инфекции.

Микрофлора влагалища динамична и может меняться в различные дни менструального цикла. Бывают периоды, когда доминирует лактобациллярная флора и дни, когда преобладает гарднерелла. Значимое нарушение баланса микроорганизмов, сопровождающееся клинической симптоматикой, лежит в основе таких состояний как бактериальный вагиноз и кандидоз. Эти состояния могут часто рецидивировать даже при малейших изменениях в общем состоянии здоровья женщины или приеме антибиотиков. Особенно страдают женщины с семейной предрасположенностью.

Мазок на флору (общий мазок) — это первый шаг в оценке инфекционно-воспалительного процесса урогенитальной области. Он позволяет быстро определить одно из следующих состояний:

1. Норма
2. Нарушение микрофлоры влагалища — бактериальный вагиноз
3. Инфекция, вызванная грибами рода кандид — молочница
4. Инфекции, передающиеся половым путем — гонорея и трихомониаз
5. Неспецифический (бактериальный) вульвовагинит — лейкоциты в мазке в большом количестве без определяемой специфической микробной флоры. При выявлении большого количества лейкоцитов в мазке и наличии клиники воспаления возможно назначение антибиотика широкого спектра действия, который уничтожает до 90 % бактерий.  При отсутствии лечебного эффекта для определения инфекционного агента необходимо провести бактериологический посев, поскольку микроскопически невозможно определить точный вид микроорганизма, вызвавшего воспаление. Бакпосев обычно сопровождается определением чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный препарат и достичь хорошего эффекта лечения. 

Мазок на флору НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТ:

1. Скрытые и внутриклеточные инфекции (герпес, впч, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ВИЧ). Для определения этих агентов обязательно определение ДНК агента путем ПЦР.
2. Беременность
3. Предопухолевую (дисплазия шейки матки) и опухолевую (рак) патологию. Для этого существует мазок на цитологию, сутью которого является определение качественных изменений эпителия с помощью специальных окрасок.

Плоский эпителий в мазке

Довольно часто в результатах мазка можно увидеть фразу «плоский эпителий в большом количестве». Что это значит?

В норме в мазке должен присутствовать плоский эпителий — это слущенные клетки слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Нормой считается определение не более 10 клеток в поле зрения, хотя это и относительный показатель. Повышение количества слущенного эпителия может наблюдаться при воспалительном процессе, раздражении слизистой (в том числе при активной половой жизни) и использовании различных влагалищных средств и процедур.

При обнаружении в мазке большого количества эпителиальных клеток 30-40-50 и более в первую очередь необходимо исключать воспаление!

Степени чистоты влагалища

Врач-лаборант при анализе мазка на флору может оценить количество лейкоцитов, а также соотношение между нормальной, условно-патогенной и патогенной флорой. Это достаточно субъективный метод оценки здоровья влагалища, однако он позволяет быстро определиться с дальнейшей тактикой.

[su_button url=»//docdoc.ru/?pid=11515″ target=»blank» style=»flat» background=»#4B4B4B» color=»#FEFECC» size=»8″ wide=»yes» center=»yes» radius=»20″ icon_color=»#e3cc33″ text_shadow=»0px 0px 0px » rel=»nofollow»]Записаться на прием[/su_button]

Лейкоциты в мазке в большом количестве

Число лейкоцитов зависит от индивидуальных особенностей организма, дня менструального цикла, наличия внутриматочной спирали и не может являться объективным критерием воспаления!  Для установления диагноза необходимо два критерия — клинические проявления инфекции и воспалительный характер мазка!

Несмотря на субъективность оценки лейкоцитов в мазке, за норму принято наличие не более 10-15 лейкоцитов в поле зрения. Большим количеством лейкоцитов считается наличие 30-40-50 и более клеток в поле зрения и может быть признаком воспаления.

При определении большого количества лейкоцитов в мазке может быть сразу же назначено противовоспалительное лечение или же дополнительные методы исследования для уточнения инфекционного возбудителя — посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам и ПЦР.

[su_button url=»//docdoc.ru/?pid=11515″ target=»blank» style=»flat» background=»#4B4B4B» color=»#FEFECC» size=»8″ wide=»yes» center=»yes» radius=»20″ icon_color=»#e3cc33″ text_shadow=»0px 0px 0px » rel=»nofollow»]Записаться на прием[/su_button]

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз развивается при нарушении нормального соотношения микроорганизмов во влагалище, что клинически проявляется сливкообразными выделениями со специфическим аминным запахом (запах «рыбы»). Частичная или полная утрата молочнокислых бактерий во влагалище ведет к избыточному размножению других микроорганизмов, таких как Гарднерелла (Gardnerella vaginalis), Микоплазма (Mycoplasma hominis), Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum), а так же другие анаэробы — Fusobacterium, Prevotella, Peptococcus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Veilonella, Vulonella, Mobiluncus. Однако ведущая роль в развитии бактериального вагиноза отводится именно Gardnerella vaginalis.

Изменения мазка при бактериальном вагинозе:

1. Лейкоциты обычно в норме или отсутствуют;
2. Резкое снижение числа лактобацилл;
3. Большое количество мелких кокков;
4. Присутствие «ключевых» клеток — это эпителиальные клетки, покрытые сплошным слоем бактерий. 

Мазок на флору является методом выбора для диагностики бактериального вагиноза и в проведение ПЦР исследования нет необходимости. В ряде случаев бактериальный вагиноз может протекать в сочетании с другими инфекциями, что клинически будет проявляться отеком и покраснением слизистой, зудом, дизурическими расстройствами. При подозрении на смешанную инфекцию целесообразно проведение дополнительных методов исследования (ПЦР и посева на флору с определением чувствительности к антибиотикам). 

Лечение бактериального вагиноза показано для устранения симптомов и направлено на подавление чрезмерного роста условно — патогенной флоры и нормализацию биоценоза влагалища. Доказано, что лечение БВ снижает риск заражения ИППП, поэтому ряд специалистов выступает за проведение антибактериальной терапии и у женщин с бессимптомным течением заболевания.

Кандидоз

Кандидозный вагинит — частое заболевание женщин репродуктивного возраста. Существует бессимптомное носительство дрожжеподобных грибов рода кандид и клинически развернутое заболевание со специфическими проявлениями. Заболевание возникает при гормональном дисбалансе, дефектах общего и местного иммунитета, нарушениях микрофлоры влагалища, вследствие длительного приема антибиотиков широкого спектра действия, психоэмоциональном перенапряжении. Проявляется заболевание зудом и белесыми творожистыми выделениями, лечится однократным приемом противогрибкового препарата. В случае тяжелого течения кандидоза с частыми рецидивами применяются схемы длительной противогрибковой терапии.

Гонорея

Гонорея прявляется желтовато-зеленоватыми выделениями с отеком слизистой. Причиной являются диплококки Neisseria gonorrhoeae. При определении в мазке из цервикального канала более чем 15 лейкоцитов в поле зрения, обязательным шагом является последующее углубленное обследование на гонококковую и хламидийную инфекции. Исследование стоит проводить, поскольку гонококковая инфекция вызывает тяжелый гнойный аднексит, что ведет в будущем к бесплодию.

Критериями острой гонореи является:

• резкое снижение числа лактобацилл;
• обилие лейкоцитов, фагоцитирующих бактерии;
• обилие диплококков;
• смешанная флора.

Трихомониаз

Трихомониаз — инфекция, вызванная простейшими микроорганизмами и проявляющаяся белесыми, водянистыми, пенящимися выделениями. Трихомонады могут переносить на себе другие микроорганизмы (хламидии, гонококки), вызывая таким образом смешанную тяжелую инфекцию. При выявлении в мазке трихомониаза обязательным становится определение возбудителей гонореи и хламидиоза.

Неспецифический (бактериальный) вульвовагинит

Аэробный вагинит проявляется желтовато-зеленоватыми выделениями со сладковатым запахом. Вызывается неспецифический вульвовагинит грамположительными и грамотрицательными микроорганизмы. В мазках отмечается наличие лейкоцитов в большом количестве, большое количество слущенного эпителия и бактерий. Лечится антибактериальными препаратами широкого спектра или направленным АБ после определения чувствительности.

//www.youtube.com/watch?v=-vME4PMp8bY

[su_button url=»//docdoc.ru/?pid=11515″ target=»blank» style=»flat» background=»#4B4B4B» color=»#FEFECC» size=»8″ wide=»yes» center=»yes» radius=»20″ icon_color=»#e3cc33″ text_shadow=»0px 0px 0px » rel=»nofollow»]Записаться на прием[/su_button]

Читайте также:

1. Выделения из влагалища
2. Вирус папилломы человека

— ЦИН I — слабо выраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз;

— ЦИН II — выраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз;

— ЦИН III — тяжелая дисплазия или карцинома in situ ± койлоцитоз, дискератоз;

— микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Этиология и патогенез

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус, который относится к семейству паповавирусов. Характерная особенность этих вирусов заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек.

В настоящее время описаны более 100 различных типов ВПЧ, характеризующихся тканевой и видовой специфичностью. Установлено, что поражение эпителия урогенитального тракта может вызывать ВПЧ около 30 типов, среди которых выделяют типы низкого (6, 11, 42, 43, 44), среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (16, 18, 45, 36) онкологического риска.

Заражение происходит преимущественно половым путем, однако возможно инфицирование при медицинских манипуляциях, новорожденного при прохождении родовых путей матери. В настоящее время не исключен и бытовой путь инфицирования ВПЧ низкоонкогенных типов (при совместном купании или через инфицированную одежду).

Внедрение вируса происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Экспрессия вирусом онкопротеидов приводит к снижению способности эпителиальных клеток к апоптозу. В результате на месте внедрения происходит пролиферация клеток эпителия с возникновением разнообразных по форме, величине и структуре экзофитных и эндофитных образований.

Нередко инфицирование не сопровождается появлением клинических проявлений, хотя вирус при этом легко передается половому партнеру.

Активизация ПВИ, как правило, связана с дисбалансом в иммунной системе.

Клинические признаки и симптомы

Проявления ПВИ разнообразны. Наиболее характерны следующие жалобы:

■ зуд и жжение в области половых органов;

■ наличие образования в области наружных половых органов и перианальной области;

■ выделения из влагалища;

■ диспареуния;

■ дизурические явления.

Нередко инфекция протекает бессимптомно, а очаги ПВИ выявляются случайно при осмотре врачом.

Экзофитная форма ПВИ (кондиломы) — наиболее характерный для ПВИ признак. Они представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, которые выступают над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку или широкое основание. Кондиломы проявляются в самых разнообразных вариантах: от маленького бугорка на поверхности кожи/слизистых оболочек (беловатого или коричневого цвета — на коже, бледно-розового или красноватого цвета — на слизистых оболочках) до гигантского опухолевидного образования. Поверхность их не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей; основание подвижно, не спаяно с подлежащими тканями; консистенция мягкая или плотная.

На шейке матки экзофитные кондиломы могут иметь вид розовых или сероватых возвышений, которые располагаются как в пределах, так и вне зоны трансформации. Если они небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от лейкоплакии.

Визуально экзофитные кондиломы можно разделить на 3 разновидности: остроконечные, папиллярные, папуловидные. В клинической практике их нередко объединяют под названием остроконечная кондилома, что не всегда соответствует клинической картине.

У 18—85% пациенток с экзофитными кондиломами наружных половых органов имеются очаги инфекции во влагалище и на шейке матки в субклинической форме или в сочетании с ЦИН.

Субклиническая форма ПВИ характеризуется поражением плоского эпителия без экзофитного роста. Наиболее часто при этой форме заболевания выявляют изменения на слизистой оболочке шейки матки (типичная плоская кондилома, малая форма с наличием единичных койлоцитов, инвертированная кондилома с локализацией в криптах, кондиломатозный цервицит/вагинит). Это наиболее сложный для идентификации вариант морфологических изменений. В клинической практике все гистологические формы таких поражений объединяют под названием плоская кондилома.

ПВИ может сочетаться с различными гинекологическими заболеваниями:

■ вульвовагинитом;

■ цервицитом;

■ хроническим сальпингоофоритом;

■ нарушениями менструального цикла. Почти закономерно сочетание ПВИ с другими инфекционными заболеваниями, для которых характерно поражение половых органов: сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, трихомониазом, уреаплазмозом, СПИДом, бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом.

Одной из клинических разновидностей ПВИ, развитие которой связывают с ВПЧ типа 16, является бовеноидный папулез. Очаги поражения при этой форме представлены красноватыми или пигментированными пятнами, возможно также появление различных размеров плоских папулезных элементов, которые могут сливаться в бляшки. Поверхность элементов гладкая или бархатистая. Очаги могут быть как одиночными, так и располагаться группами. Заболевание поражает кожу и слизистые оболочки половых органов, реже — перианальную область, промежность и бедра. У женщин чаще всего поражаются малые и большие половые губы, клитор. Описаны случаи поражения слизистой оболочки ротоглотки. В противоположность болезни Боуэна бовеноидные папулы считаются доброкачественными и спонтанно регрессируют, хотя изредка могут принимать злокачественную форму.

Верруциформная эпидермодисплазия — редкое наследственное заболевание, при котором ПВИ приобретает генерализованное хроническое течение. Элементы сыпи при верруциформной эпидермодисплазии напоминают плоские бородавки, а при локализации на туловище — разноцветный лишай. Высыпания на коже обычно крупные, многочисленные, сливающиеся между собой и напоминающие географическую карту. Цвет элементов обычно соответствует цвету нормальной кожи, но может быть розовым или светло-коричневым. В последнем случае элементы напоминают старческие или солнечные кератомы. Для верруциформной эпидермодисплазии довольно характерно возникновение линейных элементов в местах травм (феномен Кебнера). Локализация заболевания может быть разной — лицо, туловище, конечности и т.д., но излюбленными местами можно назвать тыльную поверхность кистей, руки, ноги, лицо и переднюю поверхность туловища.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Минимальный набор диагностических исследований при подозрении на ПВИ

включает:

■ сбор анамнеза (необходимо обращать внимание на упоминание следующих фактов: наличие бородавок на половых органах, кондилом у полового партнера; заболевание шейки матки в анамнезе, большое число половых партнеров);

■ анализ клинических проявлений заболевания;

■ расширенную кольпоскопию (обращают внимание на ацетобелый эпителий, йод-негативные участки, мозаику, пунктацию и др.);

■ диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК ВПЧ (соскоб щеткой с места поражения);

■ исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);

■ гистологическое исследование биоптатов (показания — нетипичные формы экзофитных кондилом или атипичные кольпоскопические признаки).

Наиболее специфические признаки ПВИ по данным гистологического исследования:

■ обнаружение койлоцитов, дискератоцитов;

■ акантоз (утолщение шиповатого слоя);

■ папилломатоз (разрастание соединительнотканных сосочков);

■ гиперплазия базального слоя эпидермиса.

Дифференциальный диагноз

Существуют значительные трудности в дифференциальной диагностике эндофитных форм ПВИ и атипичных изменений эпителия, ассоциированных с ВПЧ.

Как правило, при первых отмечается выраженный акантоз с менее характерным дискариозом, чем при ЦИН. По мере нарастания тяжести ЦИН выраженность койлоцитарной атипии уменьшается.

В связи с трудностями в дифференциальной диагностике в последние годы внедряется новая классификация системы Бетесда, в которой ЦИН I и субклиническая ПВИ объединены термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени».

Кроме того, ПВИ иногда приходится дифференцировать от болезни Боуэна, разноцветного лишая, плоских бородавок, солнечного кератоза.

Клинические рекомендации

Деструкция кондилом

Методы деструкции:

■ механическое разрушение (уровень доказательности В):

— физические методы (криодеструкция, лазерокоагуляция, диатермокоагуляция, радиоволновая терапия, электрохирургическое иссечение);

— прижигание кондилом химическими веществами;

■ применение цитостатических ЛС (уровень доказательности С). 

Так как полного излечения от ПВИ в настоящее время достичь невозможно, то целью терапии является деструкция экзофитных кондилом и атипически измененного эпителия:

Азотная кислота/кислоты органические/меди нитрат, р-р, нанести на поверхность кондилом 1—3 р/нед, при необходимости обработку повторить или Карболовая кислота/трикрезол, р-р, нанести на поверхность кондилом однократно, при необходимости обработку повторить через 1 нед или Подофиллотоксин, 0,5% р-р, смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 2 р/сут, 3 сут, затем перерыв 4 сут, длительность курса 5 нед или

Подофиллотоксин/а- и Р-пелтатины, 10—20% спиртовой р-р, смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1—2 р/нед, 4—5 нед или

Трихлоруксусная кислота, 80—90% р-р, нанести на поверхность кондилом однократно (при необходимости повторно через 3—6 сут) или

Фторурацил, 5% крем, смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1 р/сут на ночь в течение 1 нед или 1 р/нед, 10 нед.

Иммунная терапия

В ряде случаев целесообразно применение иммуномодуляторов (при обширных поражениях, рецидивирующих и осложненных формах). Эти ЛС назначают за 7—10 дней до применения деструктивных методов лечения (иногда терапию продолжают после деструкции):

Интерферон альфа в/м 100 000 МЕ через 2—3 дня, 10 инъекций или

Интерферон альфа-2Ь, мазь или гель, нанести на пораженные поверхности 1—2 р/сут, 7—10 сут или свечи в прямую кишку или во влагалище 500 000—1500 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или Синтетический мурамилдипептид

10—20 мг/сут, 10 сут или Циклоферон в/м 0,25 г через сутки, 10 инъекций. При сочетании ПВИ с другими ИППП показано лечение последних.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

■ клиническое излечение;

■ снижение числа рецидивов. Женщинам, у которых ранее был выявлен ВПЧ типов 16 и 18, в дальнейшем с целью раннего выявления предраковых изменений шейки матки показано проводить профилактический осмотр, включающий кольпоскопию, ПЦР и мазок по Папаниколау, 2 раза в год.

Ошибки и необоснованные назначения

При изолированной ПВИ назначение антибактериальных ЛС нецелесообразно.

Прогноз

В большинстве случаев с течением времени ВПЧ спонтанно исчезает.