Дифференциальная диагностика меланомы и невуса

Актуальность исследования:

По частоте встречаемости среди всех злокачественных новообразований кожи меланома занимает третье место, уступая плоскоклеточному раку и плоскоклеточной карциноме кожи. Тем не менее меланома является причиной смерти 80% всех больных злокачественными новообразованиями кожи. Именно поэтому важно идентифицировать меланому на самых ранних стадиях. Для этих целей необходима разработка точного алгоритма идентификации данного злокачественного новообразования.

Цель исследования: разработка эффективного алгоритма патогистологической диагностики меланом и невусов.

Задачи исследования:

1) изучить основные аспекты патоморфологической диагностики меланом и невусов на основании данных научной литературы;

2) разработать алгоритм патогистологической диагностики меланом и невусов;

3) исследовать биоптаты меланоцитарных невусов и меланом для оценки эффективности алгоритма;

4) оценить возможности иммуногистохимической диагностики для практического применения разработанного алгоритма.

Материалы и методы исследования:

1) изготовление гистологических парафиновых срезов образцов кожи с наличием меланоцитарного опухолевого образования (меланомы или невуса) с окрашиванием гематоксилин-эозином;

2) микроскопирование срезов с помощью микроскопа Leica DM5000;

3) ИГХ-окрашивание срезов для оценки экспресии онкомаркера Ki-67;

4) статистическая оценка полученных данных.

Исследование проводилось на базе клинической кафедры фундаментальной медицины и лаборатории ИГХ и патологической диагностики КДЦ БФУ им. И. Канта.

Ход работы:

Нами были проанализированы аспекты патоморфологической диагностики меланомы на основе данных научной литературы (список ниже). В ходе анализа было решено выделить основные моменты, пользуясь которыми можно идентифицировать злокачественную меланому, установить глубину инвазии опухоли и ее толщину, оценить пролиферативную активность. Они легли в основу разработанного алгоритма, который включает в себя 4 этапа:

1. выявление основных дифференциально-диагностических признаков для идентификации невуса или злокачественной меланомы. Основные аспекты дифференцировки меланомы и доброкачественного невуса представлены в таб.1

Таблица 1.

Основные дифференциальные отличия злокачественной меланомы и доброкачественного невуса

2. определение фазы роста меланомы.

В случае, если при оценке образования в ходе первого этапа выявляется злокачественность новообразования, следующим этапом будет являться определение фазы роста. Это важно, поскольку известно, что меланома в фазе вертикального роста более склонна к лимфогенному и гематогенному метастазированию. По-видимому, фаза вертикального роста сменяет фазу радиального роста при приобретении опухоли более агрессивных свойств и является проявлением прогрессии. В свою очередь, меланома в фазе радиального роста нуждается в проведении дифференциального диагноза с болезнью Педжета молочной железы или с экстрамаммарной формой этого заболевания, а также с педжетоидной плоскоклеточной карциномой. В данном случае может потребоваться проведение иммуногистохимических методик. Основные критерии, позволяющие отличить меланому в фазе радиального роста от меланомы в фазе вертикального роста представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Основные дифференциальные отличия меланомы в фазе радиального роста и меланомы в фазе вертикального роста

3. определение глубины инвазии и толщины опухоли (определение микростадирования опухоли).

До сих пор широко распространен способ определения глубины инвазии опухоли, предложенный в 1967 г. W.H. Clark:

I уровень – меланома insitu;

II уровень – меланома проникает в сосочковый слой дермы, но не заполняет его;

III уровень – прободение сосочкового слоя дермы, формирование узла;

IV уровень – распространение между пучками коллагена в дерме;

V уровень – инвазия в подкожную клетчатку.

Глубина инвазии опухоли позволяет оценить вероятность появления метастазов в регионарных лимфатических узлах. Однако, в последнее время высказывается мнение, что уровень инвазии имеет клиническое значение для опухоли, толщина которой равна или меньше 1 мм.

В 1970 г. A. Breslow предложил в качестве критерия микростадирования меланомы толщину опухоли, измеряемую в гистологическом препарате с помощью окулярного микрометра от зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокой точки инвазии. На основании полученных результатов выставляется тот или иной уровень микроинвазии:

• рТ1 Опухоль <1 мм в толщину:

pTla Уровень инвазии по Clark II или III, без изъязвления

pTlb Уровень инвазии по Clark IV или V, или с изъязвлением

рТ2 Опухоль >1 мм, но <2 мм в толщину

• рТ2а Без изъязвления

рТ2b С изъязвлением

• рТЗ Опухоль >2 мм, но <4 мм в толщину

рТ3а Без изъязвления

рТ3b С изъязвлением

• рТ4 Опухоль >4 мм в толщину

рТ4а Без изъязвления

рТ4b С изъязвлением

Данный критерий является достаточно значимым в прогностической оценке, так как доказано, что уровень 8-ми летней выживаемости при меланоме толщиной до 0,76 мм составляет 98%.

4. Определение митотической активности новообразования, используя окрашенные по Ki-67 гистологические срезы.

Для оценки эффективности данного этапа алгоритма нами был изучен гистологический срез доброкачественного невуса, окрашенный по Ki-67. Было подсчитано количество митозов в 25 полях зрения. Итоги приведены в Таблице 3.

Диаграмма 1. Количество митозов в 25 полях зрения.

Таблица 3.

Результаты оценки митотической активности невуса.

Данные проведенного анализа и низкое значение средней ошибки (1,8) подтверждают высокую значимость оценки митотической активности в дифференциальной диагностике доброкачественного невуса и злокачественной меланомы.

Вывод:

Разработанный алгоритм является достаточно эффективным при патогистологической диагностике меланом и невусов, а также снижает вероятность ошибки при дифференцировке.

Список литературы:

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена –  250 с.- илл. -2017. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://www.oncology.ru/service/statistics/malignant_tumors/2015.pdf (дата обращения 05.12.2016)
2. Пальцев М.А., Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1006 с.
3. Пожарисский К.М., Кудайбергенова А.Г., Леенман Е.Е. Патоморфологическая характеристика и особенности меланомы кожи. Прогностические факторы  / «Практическая онкология», Санкт-Петербург, 2001 год, 23-29 стр. [электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: https://www.practical-oncology.ru/arh008/03.pdf (дата обращения 05.12.2016)
4. Elder D. E., Murphy G.F. Melanocytic Tumors of the Skin. Atlas of Tumor Pathology – 3rd Series. – Fasc.2. – Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1991 – 216 p.
5. David P. Frishberg, Charles Balch, Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Melanoma of the Skin. Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition.- 2012
6. LeBoit P.E., Burg G., Weedon D, Sarasain A. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARC Press: Lyon 2006