Атипия клеток при впч

Рак шейки матки беспощаден. В мире ежегодно регистрируют более 500 000 новых случаев рака шейки матки, около 53 % женщин погибает. В нашей стране это онкозаболевание уносит жизни 21 женщины ежедневно. Мы многое знаем об этой болезни, ведь шейка матки — орган, вполне доступный осмотру. Почему же до сих пор мы ставим диагноз слишком поздно?

Рак шейки матки

Заболевание с хорошо изученной и доказанной причиной. В 2008 году Харальд цур Хаузен стал лауреатом Нобелевской премии, доказав связь ВПЧ-инфекции (вируса папилломы человека) с развитием рака шейки матки. В далеком 1983 году ему удалось открыть самый агрессивный тип вируса — ВПЧ-16. За 34 года исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациенток, было доказано, что 95 % случаев рака шейки матки связано с одним из типов — ВПЧ-16 или ВПЧ-18.

Как всегда, новая идея захватила умы и сердца. Тысячи врачей тогда кинулись искать ВПЧ у миллионов женщин, затем последовали чудовищные попытки избавиться от возбудителя любой ценой. На моей памяти с обещанием «исцелить от ВПЧ навсегда» на рынок выходили десятки препаратов. Восторженные отзывы сменялись недоумением и разочарованием. Каждое последующее лекарство становилось дороже предыдущего, к каждому прилагались доказательства эффективности в виде исследований разной степени доморощенности. Смело могу заявить, что мы однозначно добились только одного эффекта — создали ВПЧ-истерию в окружающем нас пространстве. «Лечение ВПЧ» стало настолько популярным, что я перестала удивляться заявлениям, что кто-то вылечился от ВПЧ коровьими лепешками или аллокином-альфа.

Время большого испуга

Сейчас для большинства специалистов очевидно: ВПЧ высокозаразен, большинство сексуально активных женщин, имеющих более одного партнера, встречаются с ВПЧ хотя бы раз в жизни. ВПЧ — эпителиотропный вирус. Он живет в толще эпителиального пласта на шейке матки, стенках влагалища или на коже наружных половых органов. Более того, место его «прописки» мы часто видим в кольпоскоп, а результаты жизнедеятельности в виде атипических клеток попадают в цитологические мазки.

У меня в кабинете часто рыдают женщины, у которых обнаружен ВПЧ. Их последняя надежда — на «волшебную таблетку», исцеляющую от зловредного вируса. На самом деле повода для слез пока нет.

В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не требует совершенно никакого лечения, потому что вирус спонтанно элиминируется — самостоятельно покидает организм безо всякого лечения вместе со слущивающимися клетками многослойного плоского эпителия.

Если ВПЧ-тест положительный, но нет кольпоскопических и цитологических признаков поражения — никакое лечение не требуется.

Бессмысленное и беспощадное применение иммунопрепаратов при латентной форме ВПЧ-инфекции наносит урон не только кошельку, но и, возможно, организму. Надо признать, наши действия в отношении иммунной системы подозрительно напоминают пируэты слона в посудной лавке. Мы даже не можем гордо похвастаться: «Я вылечила Ивановой латентную форму ВПЧ!», — потому что невозможно доказать, почему вирус покинул организм. То ли он сделал это добровольно, то ли ему каким-то образом наскучило наше медикаментозное шаманство.

Чем моложе женщина, тем выше вероятность спонтанной элиминации. Большинство экспертов считает нецелесообразным рутинно обследовать на ВПЧ сексуально активных женщин моложе 25 лет. Тем не менее эти пациентки с латентными формами ВПЧ требуют внимательного наблюдения. Нам придется один-два раза в год повторять обследование, чтобы убедиться, что ВПЧ покинул организм. Среднее время самоэлиминации вируса составляет 1,5 года.

Если на протяжении 1,5–2 лет трижды был выявлен один и тот же тип ВПЧ, можно говорить о персистенции. Заподозрить персистенцию можно и при высокой вирусной нагрузке у женщин старше 30 лет. Это ни в коем случае не означает, что у пациентки есть рак шейки матки или его предстадии, но, безусловно, свидетельствует о существенном риске и требует всё того же — тщательного наблюдения.

Персистенция ВПЧ без кольпоскопических и цитологических признаков поражения — не повод для лечения.

А дальше, как у Ходжи Насреддина: или ишак сдохнет, или султан умрет. Или ВПЧ покинет организм, или мы все-таки «поймаем» изменения в цитологии или кольпоскопии.

Зачем сдавать анализы?

Во-первых, для того, чтобы выделить благополучную группу — женщин без ВПЧ. Их можно реже приглашать на скрининг (при условии моногамных сексуальных отношений), риск заболеть раком шейки матки в этой группе минимален.

Уже в 2009 году удалось доказать, что ВПЧ-отрицательные CIN (предстадии рака шейки матки) невозможны. Если результаты цитологического исследования указывают на предраковое состояние шейки, а анализы на ВПЧ отрицательны, значит, кто-то ошибается.

Я часто предлагаю своим пациенткам мантру: «Нет ВПЧ — нет рака шейки матки». Однако необходимо помнить, что человеческий фактор никто не отменял. Ошибки при взятии материала на исследование, ошибки при хранении и транспортировке, ошибки при проведении исследования могут создать картину ложного благополучия. ВПЧ-тестирование — не «золотой стандарт». Всё следует оценивать в комплексе вместе с цитологией и кольпоскопией.

Кому действительно необходимо исследование на ВПЧ:

• пациенткам с неясными результатами цитологических мазков;
  
• после хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки — CIN;
  
• в качестве регулярного скрининга пациенткам старше 25 лет;
  
• при сомнительных результатах кольпоскопии.

Рак шейки матки развивается очень медленно. От момента внедрения ВПЧ в организм до развития рака проходят годы, а иногда даже десятилетия. Сперва деятельность вируса практически незаметна, но как только он встроится в геном клеток, мы увидим характерные изменения в цитологических мазках. Появляются койлоциты (типичные для ВПЧ-инфекции «пустые» клетки ) и дикариоз (различные нарушения в ядре клеток, многоядерные клетки). Эта стадия может длиться от 3 до 20 месяцев.

При неблагоприятных условиях на нижних слоях эпителиального пласта, там, где происходит наиболее активное деление клеток, появляются самые настоящие раковые клеточки. Это CIN I (легкая дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени). Как бы страшно ни звучало, CIN I — не рак, это состояние развивается за многие годы до настоящего рака.

На этапе CIN I болезнь обратима.

У молодых и/или планирующих беременность женщин мы имеем право продолжать наблюдение от 1,5 до 2 лет. Если процесс не собирается регрессировать, проводится лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна, может применяться либо в качестве вспомогательного метода, либо не применяться вовсе. А лечение — это полное удаление очага поражения: эксцизия (удаление пораженной области) или конизация (удаление фрагмента шейки матки в виде конуса).

В среднем, CIN I превращается в CIN II–III за 3–5 лет (конечно, процесс будет намного быстрее при сопутствующей ВИЧ-инфекции, хламидиозе или гонорее). Но ничего непоправимого на этих этапах все еще нет. Если мы «поймали» пациентку на стадиях CIN II – CIN III, то проводится широкое иссечение пораженных зон: эксцизия или конизация шейки матки.

Молодая женщина с CIN I, начитавшись страшилок в интернете, горько рыдает:

— Что же вы так плачете?

— Я прочитала, что у меня будет рак! Я умру!

— Но вы же уже здесь. Грош нам цена была б в базарный день, если бы мы не умели выявлять и лечить эту стадию. Ведь именно за этим вы приходили к гинекологу — чтобы не пропустили CIN. Мы и не пропустили. Теперь все аккуратненько удалим и будем наблюдаться дальше.

— А я смогу родить?

— Обязательно.

— А когда можно будет забеременеть?

— Через 6 недель после операции можно начинать.

Широкое иссечение пораженных участков петлей радиоволнового аппарата — несложная процедура. В основном мы делаем это амбулаторно под местной анестезией. Весь удаленный участок отправляется на гистологическое исследование.

Если все так просто, почему женщины до сих пор умирают?

Это жестокий и правильный вопрос. Рак шейки матки — это всегда чья-то ошибка. Хотя, конечно, если женщина 10 лет не заходила в кабинет к гинекологу, лишь время от времени делая УЗИ, вырастить можно было все, что угодно.

Ольге было 44 года. Я листала ее амбулаторную карту: гинеколог, гинеколог, гинеколог… За последние 10 лет она родила троих детей и сделала 4 аборта. В карте ни одного цитологического мазка. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, симптоматическое лечение.

Елена, 32 года. Родила 2 детей с интервалом 2 года, пришла на прием через 4 месяца после вторых родов. Цитологические мазки брали дважды во время беременностей, но, вероятно, очень нежно, опасаясь кровянистых выделений. В зеркалах — рак шейки матки, стадия IIb — будем лечиться.

Марина, 38 лет, повар. Регулярно проходит профосмотр, показывает санитарную книжку. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, стадия III, будем лечиться, но прогноз весьма сомнителен. Сомневаюсь, что ее вообще осматривали в зеркалах. Возможно, брали мазки на гонорею и трихомониаз не глядя. Самое обидное, что Ольга была уверена, что у нее все в порядке, поскольку она регулярно обследуется.

Рак шейки — болезнь молодых. Пик заболеваемости в нашей стране приходится на возраст 30–35 лет. Шейка матки — объект легкодоступный для исследования, тем страшнее каждый случай запущенного рака. Болезнь легко предотвратить, поймав на этапе CIN. И женщина выйдет замуж, и родит ребенка или трех, и проживет долгую и яркую жизнь.

Самой молодой моей пациентке с инвазивным раком шейки матки было 23 года. Ее привел за руку юноша, чтобы обследоваться на инфекции. Юношу беспокоил неприятный запах выделений возлюбленной. Операция Вертгейма, лучевая терапия, потом рецидив, химиотерапия. Она умерла через 2 года после постановки диагноза.

Нельзя не учитывать человеческий фактор… Кто-не пришел на прием, кто-то не взял цитологический мазок или собрал материал недостаточно хорошо, кто-то не рассмотрел единичные атипические клетки из-за выраженных воспалительных изменений. Причин для поздней диагностики много. От внедрения ВПЧ в геном эпителиальных клеток до начала рака проходят годы, но инвазивный рак растет и прогрессирует очень быстро.

Сегодня в РФ повсеместно внедряется новая стратегия цервикального скрининга — применение жидкостной цитологии с ВПЧ-тестированием. Это значительно повышает шансы ранней диагностики рака. Именно этой проблемой должны заниматься гинекологи, а не «прижиганием эрозий» и беспощадным сражением с ВПЧ.

Давайте ставить цели правильно. Мы стремимся поймать рак на его предстадиях и обезвредить. «Прижигания» всего, что краснеет, никак не помогают диагностике, напротив, создают серьезные трудности, маскируя медленно тлеющий процесс.

Охота на CIN

Выполнение простого алгоритма гарантирует своевременную диагностику изменений шейки матки.

1. Мазки на онкоцитологию необходимо делать всем женщинам, живущим половой жизнью. Можно ежегодно, но не реже, чем каждые 3–5 лет. Женщинам старше 25 лет вместе с цитологией следует проводить ВПЧ-тестирование.
   
2. «Плохой» мазок на цитологию и/или выявленный ВПЧ требуют обязательной кольпоскопии. Непонятное красное пятно на шейке матки даже при «хороших» цитологических мазках и отсутствии ВПЧ требует обязательной кольпоскопии.
   
3. Аномальные результаты кольпоскопии требуют взять биопсию со всех подозрительных участков, или, что правильнее и дешевле, выполнить широкую биопсию шейки матки.

После лечения CIN настоятельно рекомендуется продолжать наблюдение не менее 5 лет. Всякое бывает — болезнь может рецидивировать. Если не теряться из виду на пару-тройку лет, можно вовремя заметить рецидив и не допустить развития инвазивного рака.

Оксана Богдашевская

Фото 1- thinkstockphotos.com, 2-5 – предоставлены автором

Вирус папилломы шейки матки вызывает появление плоских новообразований, которые с течением времени мутируют в атипичные клетки. Рак шейки матки – это тяжелая патология, которая чаще выявляется уже на поздних стадиях с активным метастазированием. При обследовании выявляют инфицирование одним из штаммов ВПЧ.

Симптомы вируса папилломы и причины появления в шейке матки

Причиной инфицирования являются интимные контакты с зараженным человеком. Передается инфекция только половым путем, вне зависимости от вида контакта. Заражение возможно при оральных, анальных и генитальных контактах.

Во время полового акта возникают микротравмы урогенитального тракта. Вирус проникает в глубокие слои дермы. Инфицирование при бытовом контакте штаммами, вызывающими появление злокачественных новообразований в репродуктивной системе, маловероятно.

В течение длительного времени ВПЧ находится в организме в спящем состоянии. При снижении иммунной защиты начинается атака вируса, в области гениталий, уретры, перианальной складки появляются кондиломы.

Особенностью высоко онкогенных штаммов является то, что они провоцируют появление плоских кондилом. Они незаметны.

При появлении разрастаний на вульве, входе во влагалище развивается следующая симптоматика:

• зуд;
• жжение;
• затруднение при дефекации и мочеиспускании при локализации папилломы в уретре или прямой кишке.

При локализации образований на шейке матки какие-либо симптомы отсутствуют. Боли, появление следов крови в секрете влагалища свидетельствует уже об активном раковом процессе.

Методы диагностики ВПЧ шейки матки

Предположение об инфицировании ВПЧ делается на основе жалоб пациентки, результатов осмотра в зеркалах, уретроскопии при затруднении мочеиспускания. Методы и способы дальнейшего обследования определяет гинеколог после постановки предварительного диагноза.

При обнаружении аногенитальных образований показаны следующие исследования:

• мазок из влагалища и шейки матки у женщин;
• забор проб из урогенитального тракта у партнера;
• кольпоскопия – исследование тканей шейки матки под увеличением для исключения дисплазии, признаков онкологического процесса;
• биопсия тканей – для определения вида клеток;
• тест с уксусной кислотой и раствором Шиллера – окраска неравномерная, появляется мозаичный рисунок;
• цитология мазков – для выявления атипичных клеток;
• ПЦР-анализ – для определения факта инфицирования папилломавирусом, определения типа патогенного штамма. Актуален при наличии дисплазии, прочих изменений на шейке матки, эрозии;
• Digene-тест – скрининг показан для определения вирусной нагрузки. Актуален при диагностированных изменениях эпителия репродуктивных органов;
• ПЦР-анализ на ЗППП.

При выявлении ВПЧ шейки матки у женщины обязательно проводится обследование полового партнера, эти виды папилломавируса провоцируют развитие онкопатологии языка и полового члена у мужчин.

Подготовка к исследованию заключается в исключении половых связей в течение 3 суток перед забором материала, отказе от использования мыла, вагинальных свечей.

Методы лечения патологии

Лечение папилломатоза проводится комплексно с использованием противовирусных препаратов, средств, улучшающих защитные силы организма. Новообразования на теле, репродуктивных органах при папилломавирусе шейки матки, при низкоонкогенных штаммах подлежат удалению различными методами.

Беременность не является противопоказанием к иссечению кондилом. На зачатие ВПЧ любого типа не оказывает влияния. Если обнаружен онкогенный вид инфекции, с планированием беременности желательно повременить. Если патология обнаружена во время гестационного периода, то наличие ВПЧ 16, 18 или 31 не является показанием для аборта.

Способы удаления папиллом

Удаление образований проводится в медицинском учреждении в условиях асептики. Процедура проводится под местным обезболиванием.

Методики удаления папиллом с доказанной эффективностью:

1. Радиоволновой – применяются радиоволны высокой частоты. Новообразование выпаривается послойно.
2. Лазеротерапия – методика сходна с радиоволной, но в качестве скальпеля используются кванты света с определенной длиной волны.
3. Электродеструкция – на папиллому набрасывается петлевой электрод и по нему пропускается ток высокой частоты. Образование срезают. Способ не подходит для удаления плоских папиллом.
4. Криодеструкция с использование жидкого азота – точечно наносят сжиженный газ. Эта методика разрешена для лечения беременных женщин.
5. Обработка агрессивными жидкостями – используют «Ферезол», «Суперчистотел». Если папилломы расположены во влагалище, на шейке матки, в перианальной складке, обработку должен проводить врач. В противном случае велика вероятность ожога слизистых оболочек. Подобный способ запрещен к использованию у беременных женщин.
6. Хирургическое удаление – показано при значительных размерах папилломы. Чревато кровотечениями, провидится под общим наркозом в условиях стационара.

Если же обнаружены атипичные клетки, присутствует дисплазия, способ ведения пациентки гинеколог должен обсудить с онкологом.

Прием препаратов

Лекарственных препаратов с доказанной эффективностью против hpv-вируса не существует. В некоторых случаях возможно спонтанное самостоятельное излечение, но медикаментозная терапия снижает риск перерождения тканей в злокачественное новообразование.

Для подавления заболевания врач назначит:

• Изопринозин – средство повышает иммунитет, активные компоненты препятствуют размножению вируса;
• Гропринозин – оказывает аналогичное действие;
• Эпиген-спрей – оказывает противовирусное действие, способствует уменьшению размеров новообразования, приводит соотношение патогенной флоры и молочнокислых бактерий во влагалище в норму;
• Панавир – препарат на растительной основе. Стимулирует иммунную защиту, купирует воспалительный процесс и неприятную симптоматику.

Длительность терапии определяет врач. Прием медикаментозных средств оказывает положительный эффект на организм, но активные компоненты не воздействуют на уже сформировавшиеся вегетации. Новообразования в любом случае придется удалять инвазивными методами.

Антибиотики при лечении ВПЧ не применяются, активные компоненты препаратов не оказывают влияния на вирус. Подобные лекарственные средства показаны при развитии воспалительного процесса в репродуктивной системе, спровоцированного ВПЧ.

На настоящем этапе развития медицины разработаны вакцины против ВПЧ. Торговые названия – «Цервавикс» и «Гардасил». Они эффективны как превентивная мера. Прививка проводится в возрасте от 9 до 13 лет или до начала половой жизни.

При состоявшемся факте инфицирования использование вакцин неэффективно и нецелесообразно.

При помощи народной медицины ВПЧ не лечится, тем более штаммы с высоким онкотипом. Занимаясь самолечением, вы запускаете болезнь, увеличиваете вероятность перерождения новообразований в раковую опухоль!

Прогноз лечения и возможные осложнения

Прогноз лечения даже для опасных штаммов ВПЧ благоприятный. До 85% пациенток благополучно выздоравливают. В течение длительного времени они должны наблюдаться у гинеколога, проходить повторные курсы медикаментозной терапии.

Главным последствием инфицирования папилломавирусом высокоонкогенного типа является рак шейки матки у женщин, полового члена и языка у мужчин.

Заражение вирусом снижает общую иммунную защиту организма. Что может выражаться в частых простудных заболеваниях, появлении гнойников, хронических инфекций, микозов.

Изучение ВПЧ, разработка эффективных противовирусных препаратов проводится и в настоящее время на базе крупнейших медицинских и исследовательских центров.

Инфицирование вирусом высокоонкогенного типа не является приговором. Пройдите обследование, оцените степень риска совместно с гинекологом, андрологом и онкологом. Пройдите качественное лечение, и шансы перерождения тканей в злокачественную опухоль будут минимальны!